Un serviciu public fără fundamente economice sănătoase este ineficient

Din nou România se confruntă cu proteste ale angajaţilor din sistemul public de sănătate. Economiştii au o bogată experienţă cu sistemele publice neperformante: mai mulţi bani nu aduc un plus de calitate, în lipsa aşezării acestor sisteme pe fundamente economice sănătoase.

Din punctul de vedere al fundamentelor economice pe care funcţionează, sistemul public de sănătate din România este total învechit.

În primul rând, la fel ca înainte de anul 1990, serviciile publice de sănătate sunt privite ca fiind "bugetare" şi nu ca servicii esenţiale în societate, creatoare de valoare adăugată, având însă o particularitate deosebită: includ principiul solidarităţii, prin mecanismul asigurărilor sociale de sănătate.

În al doilea rând, instituţiile publice care generează serviciile de sănătate nu reflectă costurile reale ale acestor servicii. Aceste instituţii publice "bugetare" fac investiţii din fonduri asigurate de către bugetul de stat şi bugetele locale, din fonduri europene, pe care însă nu le amortizează şi, deci, nu au costuri cu amortizarea. Or, după cum se ştie, medicina modernă foloseşte instrumente tot mai sofisticate şi care necesită investiţii tot mai mari. De aceea, în sistemul public de sănătate, nu de puţine ori avem cazuri de achiziţii de echipamente medicale scumpe, care zac nefolosite sau aproape nefolosite, fără întreţinerea corespunzătoare de care acestea au nevoie. Instituţiile respective nu au obligaţia să plătească impozitele locale pe clădiri şi terenuri. Modul de finanţare din mai multe bugete publice induce o anumită lipsă de responsabilitate pentru folosirea eficientă a resurselor puse la dispoziţia acestor instituţii publice.

Pornind de la această realitate, a unor costuri care sunt cu mult sub valoarea reală a actului medical, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate stabileşte tarife pentru decontarea serviciilor medicale efectuate de către instituţiile publice care, de asemenea , nu reflectă costul real al acestor servicii. Tarifele respective sunt folosite şi în decontările cu firmele private prestatoare de servicii medicale, pe care le dezavantajează în mod evident, întrucât aceste firme suportă în întregime toate cheltuielile generate de un act medical, inclusiv costul investiţiilor.

În al treilea rând, sistemul de asigurări sociale de sănătate este învechit şi nefuncţional; practic a rămas pe aceleaşi principii ca înainte de anul 1990, cu precizarea că le-a deformat şi pe acestea.

Astfel, nu există absolut nici o relaţie între cota de 10% - contribuţia de asigurările de sănătate (calculată la veniturile salariale) - şi costul real al serviciilor medicale. În condiţiile în care, în România, există numai 5,7 milioane angajaţi, plătitori de contribuţii de asigurări de sănătate, dar 18 milioane de persoane asigurate de sistemul de asigurări de sănătate, este evident că un astfel de sistem este nefuncţional şi nu asigură resursele financiare necesare sistemului public de sănătate. Soluţiile găsite de către diferite guverne pentru a mări aceste resurse au dat naştere la aberaţii economice, cum ar fi, de exemplu, obligaţia de a plăti contribuţii de asigurări de sănătate la veniturile din investiţii, realizate de către persoanele fizice.

În al patrulea rând, economia oricărui sector, inclusiv a sectorului public de sănătate, poate fi rezumată în trei cuvinte: oamenii răspund la stimulente. Iar cel mai puternic stimulent în economia de piaţă este preţul. Românii au putut constata efectul preţului energiei, care a determinat o creştere impresionantă a gospodăriilor care au investit în panouri fotovoltaice, precum şi cel al majorării indemnizaţiei acordate donatorilor de sânge, unde, de la o penurie de donatori, s-a ajuns la limitarea numărului şi la programarea acestora.

Desigur, ideea centrală a oricărui sistem de asigurare socială de sănătate este că multe persoane decid să contribuie cu sume relativ mici, din care să fie acoperit costul serviciilor medicale pentru cei care au neşansa de a se îmbolnăvi, la un moment dat. În acest fel, societatea evită ca cei bolnavi să cadă în sărăcie, achitând în întregime costul actelor medicale, sau să nu aibă acces la serviciile medicale de care au nevoie. Cum este situaţia în România ? Exact invers: mulţi sunt asiguraţi, dar puţini plătesc contribuţiile de asigurări sociale de sănătate.

În al cincilea rând, actualul sistem public de asigurări de sănătate nu poate stimula persoanele asigurate, pentru a adopta un stil de viaţă sănătos, care să prevină, cât se poate de mult, îmbolnăvirile şi, în consecinţă, cheltuielile cu asistenţa medicală. Contribuţiile de asigurări sociale de sănătate nu pot fi diferenţiate între oamenii sănătoşi şi cei bolnavi. Ar fi exact negarea principiului solidarităţii, pe care este construit sistemul de asigurări de sănătate. Dar sistemul românesc nu poate stimula oamenii care adoptă un stil de viaţă sănătos, tocmai pentru că nu are capacitatea de a urmări şi evalua comportamentul a circa 18 milioane de persoane asigurate, fiind concentrat numai pe persoanele care necesită îngrijiri medicale.

Iată de ce, ca şi în trecut, actualele negocieri între angajaţii din sectorul public de sănătate şi guvern, care vor da curs revendicărilor de fonduri din bugetele publice, nu vor conduce la creşterea performanţei acestui sector, în lipsa unei reforme profunde. Încercările periodice de reformă au eşuat ca urmare a două cauze: rezistenţa incredibilă a sectorului public de sănătate la o reformă reală (orice familie are mai devreme sau mai târziu un bolnav în rândurile ei); lipsa de voinţă politică pentru a aşeza sistemul public de sănătate pe fundamente economice sănătoase. Iar aceste fundamente ar trebui să se sprijine exact pe stimulentele care să determine asiguraţii să adopte un stil de viaţă sănătos, iar personalul medical să utilizeze cu eficienţă resursele umane, materiale şi financiare de care dispun. Un prim pas obligatoriu în această direcţie este trecerea la reflectarea costurilor reale ale fiecărui act medical şi înlocuirea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate sub formă de cotă procentuală cu prima de asigurare de sănătate, stabilită în mărime absolută şi actualizată periodic, în funcţie de evoluţia costului serviciilor medicale, a structurii şi frecvenţei maladiilor. Dacă statul doreşte ca anumite categorii ale populaţiei, de vârstă sau sociale, să beneficieze de asigurări de sănătate gratuite, atunci statul trebuie să asigure plata primelor de asigurare de sănătate pentru categoriile respective, din bugetele publice. În prezent, în România funcţionează eficient câteva servicii medicale într-un parteneriat public-privat: serviciile de dializă, serviciile de imagistică şi cele de laborator. Să învăţăm din experienţa acestora. În secolul al XXI-lea, mai mult ca oricând, fundamentele economice sănătoase pentru sectorul public de sănătate (economics of public health sector) au devenit esenţiale pentru sănătatea economiei.