Sistemul medical are nevoie de fundamente economice sănătoase

În anul 2020, în România, pandemia declanşată de Covid19 a pus în lumină vulnerabilităţile sistemului public (de stat) de sănătate atât la nivelul unităţilor medicale, cât şi la cel naţional. Am în vedere infrastructura medicală pre­cară, neadaptată la provocările actuale, lipsa resurselor materiale sanitare de bază, insuficienţa numărului de medici, asistente şi infirmiere, deficienţele în managementul unităţilor medicale, colonizat de către partidele politice, precum şi subfinanţarea sistemului de sănătate. Toate acestea au avut un impact negativ asupra stării de sănătate a populaţiei, la nivel individual, prin accesul limitat la servicii medicale tradiţionale, datorită concentrării resurselor pentru stăvilirea pandemiei, iar, la nivel naţional, prin înrăutăţirea indicatorilor de morbiditate şi mortalitate.

De aceea, în programul de guvernare pe anii 2021-2024, se prevăd reforme pentru realizarea unui sistem de sănătate care să ofere servicii de îngrijire medicală la standarde europene, contribuind, în acest fel, la mărirea speranţei de viaţă a populaţiei, în special a speranţei de viaţă cu o stare bună de sănătate. În prezent, la naştere, un cetăţean român are o speranţă de viaţă mai mică cu aproape 5 ani la femei şi cu peste 6 ani la bărbaţi, comparativ cu media europeană.

În cele ce urmează, doresc să pun în atenţia specialiştilor faptul că, înainte de orice reforme, sistemului de sănătate trebuie aşezat pe fundamente economice sănătoase, cu punctarea a trei probleme esenţiale ale acestui sistem. Neglijarea acestor fundamente va face ca sistemul de sănătate să fie neviabil, chiar dacă ar primi mai multe resurse medicale şi financiare.

Economia sănătăţii ne învaţă că resursele alocate sistemului de sănătate vor avea, întotdeauna, un caracter limitat, fiind în competiţie cu alte cerinţe de resurse publice ca, de exemplu, pentru educaţie, justiţie, ordine publică şi siguranţa cetăţenilor, apărare etc.

De aceea, este necesar să fie date răspunsuri clare cu privire la modul în care sistemul de sănătate răspunde la următoarele criterii: eficacitatea sistemului, adică capacitatea de a asigura accesul fiecărui cetăţean român la îngrijirea sănătăţii de care are nevoie; eficienţa sistemului- obţinerea de rezultate maxime la un anumit nivel al resurselor folosite; echitatea sis­temului, prin îngrijirea medicală în funcţie de nevoile unei persoane şi nu de capacitatea de plată a acesteia.

Sănătatea nu este numai o problemă a medicului şi a pacientului. Starea de sănătate a populaţiei reprezintă un bun public, cu un impact important asupra dezvoltării ţării. De aceea, statul are un rol important în buna funcţionare a sistemului de sănătate: prin funcţia sa de reglementare a activităţii de îngrijire a sănătăţii şi a celei de asigurări de sănătate; prin sectorul public (de stat) furnizor de servicii medicale şi de asigurări de sănătate obligatorii; prin programele naţionale de sănătate pentru persoanele cu boli cronice (diabet, cancer etc.) sau cu dizabilităţi; prin finanţarea cercetării şi a învăţământului în domeniul medical.

Totodată, se impune ca statul să reglementeze mecanismele transparente şi echitabile prin care se va echilibra nivelul limitat al resurselor cu cererea crescândă, calitativ şi cantitativ, de servicii de îngrijire a sănătăţii. Această cerere se află sub presiunea acţiunii a trei forţe: schimbarea structurii demografice din România, prin creşterea ponderii persoanelor în vârstă, cu cerinţe mult mai mari de servicii şi cheltuieli medicale, comparativ cu persoanele tinere, a căror pondere este în scădere; progresul echipamentelor medicale, terapiilor şi al medicamentelor; aşteptările justificate ale populaţiei de a beneficie de cele mai bune îngrijiri medicale.

Prima problemă, subliniată şi în programul de guvernare, este dezvoltarea serviciilor de prevenţie medicală pentru reducerea deceselor din cauza bolilor tratabile. Există un adevăr economic: la nivelul economiei, este mai puţin costisitor să previi îmbolnăvirile, decât să le tratezi.

Starea de sănătate a fiecărei persoane şi a populaţiei în ansamblu este determinată nu numai de calitatea sistemului de îngrijire a sănătăţii, ci şi de alţi factori. Astfel, stilul de viaţă adoptat de către fiecare persoană este la fel de important ca actul de îngrijire a sănătăţii, respectiv alimentaţia şi obezitatea, înclinaţia spre sedentarism, atitudinea faţă de riscurile pe care şi le asumă, ca, fumatul, consumul de alcool, practicarea de sporturi cu risc de accidentare fizică etc. Există şi alţi factori importanţi pentru starea de sănătate care depind mai ales de acţiunea comunităţilor locale şi a guvernului, cum sunt accesul la sistemele de apă potabilă şi de canalizare, managementul resturilor menajere şi industriale, gradul de poluare a aerului şi solului ş.a.

De aceea, se impune ca activitatea de prevenire să cuprindă atât omul sănătos, cât şi cel bolnav (pentru a nu se agrava boala şi a se ajunge la deces). Or, pentru adoptarea unui stil de viaţă sănătos, este insuficientă educaţia sanitară. Este nevoie şi de motivaţii economice, care lipsesc în sistemul actual de sănătate şi de asigurări sociale din România.

Consider că medicul de familie şi instituţia de asigurări de sănătate pot determina fiecare persoană să devină responsabilă pentru adoptarea unui stil de viaţă sănătos dacă ar urmări nu numai persoana bolnavă, dar şi persoana sănătoasă pentru evaluarea stării sale de sănătate (prin analize periodice) şi a stilului de viaţă.

Cu peste 17 milioane de asiguraţi, prin efectul legii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate nu poate urmări stilul de viaţă al fiecărei persoane care nu apelează încă la servicii medicale şi nici evoluţia acesteia atunci când se îmbolnăveşte. De aceea, este timpul ca monopolul asigurărilor de sănătate obligatorii (prin efectul legii) să fie desfiinţat, prin formarea unei pieţe competitive a asigurărilor de sănătate, cu acordarea dreptului de acces al instituţiilor private de asigurări de sănătate la asigurările de sănătate obligatorii şi a dreptului de opţiune a asiguraţilor pentru o instituţie de asigurări sau alta. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate poate rămâne cu atribuţia de asigurare a persoanelor vulnerabile-sub risc de sărăcie, cu dizabilităţi etc.-pentru care statul va contribui la finanţarea serviciilor medicale.

Atunci când o persoană are un stil de viaţă nesănătos şi nu doreşte să-l schimbe, instituţiile de asigurări pot corecta acest comportament şi prin diferenţierea mărimii primelor de asigurare de sănătate, contribuind, în acest fel, la reducerea îmbolnăvirilor şi a deceselor din cauza bolilor tratabile.

Printr-o eficientă activitate de prevenire, se va putea micşora şi numărul pacienţilor care ajung în stare critică în spitale, reducându-se şi ponderea cheltuielilor de sănătate concentrate în spitale, care în România este mult mai mare decât media europeană.

A doua problemă economică esenţială este alocarea resurselor financiare pentru sistemul de sănătate care se realizează prin contribuţiile de asigurări de sănătate datorate obligatoriu, în principal, de către persoanele cu contracte de muncă (circa 65% din fondurile totale pentru sănătate, înainte de pandemie), contribuţia bugetului ţării la finanţarea programelor naţionale de sănătate (circa 13%), plăţi directe efectuate de către persoane (circa 21%).

Statisticile Uniunii Europene arată că, în continuare, România se află pe ultimul loc în ce priveşte atât procentul din produsul intern brut alocat sănătăţii, cât şi nivelul cheltuielilor pentru sănătate pe cap de locuitor, deşi fondurile alocate acestui sector au crescut de la an la an. Dar ceea ce economiştii cunosc , iar populaţia simte este că simpla mărire a resurselor financiare alocate unui sector economic şi social nu aduce şi rezultate scontate, dacă sectorul respectiv nu funcţionează pe fundamente economice sănătoase.

În România a fost depăşită concepţia din socialism că sectorul sanitar este "neproductiv". Investiţia în sănătate este o investiţie în capitalul uman, la fel ca şi investiţia în educaţie. Au rămas, însă, încă unele prejudecăţi.

Prin Constituţia României (art. 34, alin. 1), se prevede că dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat. Pentru multe persoane, această garanţie este sinonimă cu gratuitatea serviciilor de îngrijire a sănătăţii atunci când eşti bolnav, indiferent de faptul că orice act medical are un cost şi prin, urmare, este nevoie ca acest cost să fie finanţat în întregime. Desigur, se impune şi respectarea cerinţei de folosire eficientă a resurselor materiale, umane şi financiare alocate sănătăţii atât din partea consumatorilor (persoanele care au nevoie de îngrijire medicală să nu abuzeze de gratuitate), cât şi a furnizorilor de servicii medicale (unităţile medicale, doctorii, furnizorii şi distribuitorii de medicamente etc, care să nu supraevalueze costul serviciilor şi să evite risipa în utilizarea resurselor).

În situaţia actuală, nu există nicio legătură economică între contribuţia obligatorie de asigurări de sănătate de 10% din veniturile salariale şi costul serviciilor medicale din două cauze. Prima se referă la distrugerea principiului de bază pe care funcţionează orice tip de asigurare: mulţi se asigură împotriva unui risc, plătind o primă de asigurare, iar puţini la care se produce riscul pentru care s-au asigurat sunt despăgubiţi pentru cheltuielile sau pierderile suferite, fără a fi nevoiţi să intre în faliment sau să îşi schimbe stilul de viaţă, datorită cheltuielilor mari pentru refacerea sănătăţii. În cazul asigurărilor de sănătate obligatorii din România, ne aflăm în situaţia în care sunt asiguraţi peste 17 milioane de persoane, dar contribuţii de asigurări de sănătate plătesc doar circa 6 milioane de persoane. Restul de 11 milioane de persoane-copii, pensionari şi alţii-sunt scutiţi de plata acestor contribuţii. Dacă s-ar fi respectat principiul de funcţionare a asigurărilor, pentru cei 11 milioane, statul ar fi trebuit să suporte din bugetul ţării contribuţia de asigurări de sănătate şi, în acest caz, prin triplarea numărului de asiguraţi ar fi fost posibilă şi o anumită reducere a cotei procentuale de contribuţie de asigurări de sănătate.

A doua cauză priveşte relaţia dintre costul serviciilor medicale şi mărimea contribuţiei de asigurări de sănătate. O relaţie economică ar trebui construită astfel: fiecare instituţie de asigurări de sănătate va stabili nivelul primei de asigurare, în sumă absolută (şi nu ca procent), în funcţie de structura statistică a maladiilor specifică populaţiei, probabilitatea producerii maladiilor, precum şi costul serviciilor medicale, negociat cu furnizorii acestora, în cadrul legislativ existent (de exemplu, obligaţia instituţiilor de asigurări de sănătate de a nu face o selecţie a persoanelor acceptate la asigurare în funcţie de riscul de sănătate pe care îl prezintă, ca şi obligaţia persoanelor cu risc mic de sănătate de a se asigura, potrivit principiului solidarităţii între persoanele cu risc mic şi cele cu risc ridicat). Echilibrul financiar între prima de asigurare şi costul serviciilor medicale este dinamic şi se schimbă în raport cu modificările intervenite în structura maladiilor, probabilitatea de producere , costul serviciilor medicale.

În condiţiile în care, contribuţia de asigurări de sănătate este stabilită ca un procent din venituri, echilibrarea financiară ar trebui să se facă sub influenţa politicului (care stabileşte procentul de contribuţie de asigurări de sănătate şi/sau modifică alocările din bugetul de stat), mergând de la recunoaşterea unui dezechilibru existent. În realitate, de regulă, sistemul se echilibrează netransparent prin reducerea accesului la serviciile medicale, întârzierile în finanţarea acestora şi neacoperirea costului real al actului medical, în special la operaţii.

A treia problemă economică importantă a sistemului de sănătate este organizarea pieţei serviciilor medicale. În România funcţionează furnizori de servicii medicale aflaţi atât în proprietatea statului (instituţii care se află sub reguli de organizare şi financiare de tip bugetar), cât şi în cea privată, care funcţionează pe bază de profit; există şi furnizori de servicii medicale private, non-profit.

Apariţia sectorului privat în activitatea de îngrijire a sănătăţii, a demonstrat că şi în România se pot asigura servicii medicale de calitate, într-un mod eficient, sub presiunea competiţiei şi a disciplinei impusă de motivaţia obţinerii de profit la capitalul investit.

Problema principală a pieţei serviciilor medicale este că sectorul public de stat nu se află pe picior de egalitate cu cel privat.

Sectorul de stat din sănătate nu se află sub disciplina impusă de competiţie şi motivaţia pentru profit pentru a fi şi eficient. Sunt exemple destule de risipă a resurselor: aprovizionări de echipamente medicale şi materiale sanitare la preţuri necompetitive, întreţinere necorespunzătoare a infrastructurii medicale, excese în folosirea medicamentelor scumpe în detrimentul celor generice, motivate şi de stimulentele acordate de către distribuitorii de medicamente, costuri administrative mari, fraudă şi corupţie.

Comparativ cu sectorul privat, în sectorul de stat costul serviciilor medicale nu cuprinde costurile cu investiţiile de capital, ca şi alte costuri de funcţionare, care, de regulă, sunt suportate din fondurile bugetului de stat şi din cele ale bugetelor locale. Aceste costuri subevaluate sunt, însă, folosite ca reper de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru decontarea serviciilor oferite de către sectorul privat.

Aceasta este şi una din cauzele pentru care, în lipsa unor reglementări clare, se practică un fel de "selecţie" de către personalul medical care lucrează atât în sectorul de stat, cât şi în cel privat, prin "îndrumarea" pacienţilor către un sector sau altul în funcţie de capacitatea de plată şi dificultatea actului medical.

Acest fenomen este posibil şi prin faptul că piaţa serviciilor medicale este caracterizată printr-o puternică asimetrie informaţională. Un pacient are două întrebări importante la care doreşte răspunsuri: ce este în neregulă cu sănătatea sa (diagnosticul) şi ce trebuie să facă pentru a reveni la o stare de sănătate normală (terapia). Cel care deţine informaţia este medicul. Iar răspunsurile pe care acesta le dă la cele două întrebări trebuie să indice ce este mai bine pentru pacient şi nu în funcţie de alte interese ale furnizorului de servicii medicale sau ale instituţiilor de asigurare medicală.

De aceea, consider că, în piaţa serviciilor medicale, este necesară extinderea sferei de acţiune a competiţiei şi a profitului ca motivaţie pentru satisfacerea mai bună a criteriilor de eficacitate, eficienţă şi echitate: în sectorul de stat ar trebui să rămână spitalele de urgenţă, inclusiv serviciul de urgenţă SMURD, clinicile medicale ale universităţilor de stat, institutele medicale cu activităţi de cercetare, iar pentru restul unităţilor medicale să se introducă fie un management privat, fie să fie privatizate.

De asemenea, se impune reflectarea tuturor costurilor cu actele medicale în sectorul de stat (de investiţii şi funcţionare) şi, pe această bază, punerea pe picior de egalitate cu sectorul privat în ceea ce priveşte nivelul şi modul de finanţare a serviciilor medicale. În aceste condiţii, într-un timp relativ scurt, sectorul privat ar putea reduce presiune din sectorul public, prin tratarea şi a pacienţilor care nu pot apela la sectorul privat, din lipsa banilor.