LA SPITALUL CF2 UNDE S-A FĂCUT O TRANSFUZIE GREŞITĂ, Nu există procedură de testare a grupei sanguine

Ancheta inspectorilor sanitari la Spitalul Clinic CF2 în cazul unei transfuzii greşite a arătat că a existat în mod clar o eroare de etichetare a testelor pretransfuzionale, iar pe de altă parte în spital nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operaţii, informează Ministerul Sănătăţii într-un comunicat referitor la raportul inspectorilor sanitari din cadrul DSP Bucureşti după controlul de la unitatea sanitară.

Spitalul CF2 a fost amendat cu 30.000 de lei şi inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unităţii de transfuzii.

"În data de 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din Bucureşti. Diagnosticul la internare al acesteia a fost cancer col uterin, mai precis neoplasm de col uterin în stadiu incipient. În timpul operaţiei a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operaţia Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie. Documentele puse la dispoziţia inspectorilor sanitari din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti atestă că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv şi etichetată cu numele pacientei de 39 de ani - transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti - care are grupa de sânge O I pozitiv. Astfel, pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deşi grupa acesteia de sânge este O I pozitiv. La aproximativ o oră şi jumătate după intervenţia chirurgicală s-au instalat primele semne de şoc hemoragic şi hematurie. Pacienta a fost transportată la reanimare unde a primit tratament de echilibrare şi a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii. Pacienta era conştientă la acel moment şi a indicat ea însăşi faptul că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi şi ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei", potrivit unui comunicat al MS.

Potrivit sursei citate, ancheta inspectorilor sanitari arată clar existenţa unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale şi există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unităţi de sânge dintr-o grupă greşită. Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmată hemoliza severă pentru că nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisă o probă la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului Bucureşti, menţionează comunicatul.

De asemenea, inspectorii sanitari au mai probat că unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare şi că nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operaţii, iar registrele şi evidenţele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.

În urma verificărilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unităţii de transfuzii - în termen de 15 zile - având în vedere că deficienţele de dotare sunt minore, iar restul de măsuri ce trebuie luate se referă la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor efectua o nouă verificare a UTS. În ceea ce priveşte măsurile de sancţionare a personalului, procedurile sunt în continuare în derulare, precizează MS.

Investigaţiile vor continua în perioada următoare în acest caz care rămâne în atenţia Ministerului Sănătăţii împreună cu Ministerul Transporturilor ca autoritate în subordinea căreia se află spitalul.