Ministerul Sănătăţii sesizează Parchetul în cazul transfuziei greşite de la spitalul CF2

Ministerul Sănătăţii anunţă că va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul realizat în urma verificărilor de la spitalul CF2 după ce unei paciente i-a fost transfuzate, în luna iulie, o altă grupă de sânge decât cea pe care o avea în fapt, potrivit unui comunicat de presă.

Controlul s-a desfăşurat în perioada 22 august - 25 august, şi a fost verificat, în principal, managementului medical şi procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.

În urma controlului s-au constatat mai multe nereguli la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deşeurilor. Spitalul a primit în urma controlului mai multe sancţiuni contravenţionale în valoare totală de 9.100 lei.

"Deşi spitalul deţine autorizaţie sanitară de funcţionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanţi ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispoziţiilor legale", arată Ministerul Sănătăţii, conform sursei citate.

Potrivit Ministerului Sănătăţii, concluziile raportului de control arată că:

1. Nu există la nivelul secţiei de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.

2. Nu a fost înscrisă în foaia de observaţie (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).

3. Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecinţa a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.

4. Consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.

5. Procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată-nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie şi monitorizarea pacientei.

6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat şi de inexistenţa la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.

7. Reacţiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatăde către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalăcare a dus la apariţia CID-ului.

8. Fişele de post ale medicilor prescriptori şi ale asistenţilor medicali din secţii nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.

9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.